Антидепрессанты

Через несколько недель употребления Прозака я обнаружила, что теперь смотрю на жизнь веселее. После того, как я начала его принимать, мои отношения с друзьями просто расцвели, у меня появились друзья на работе, чего раньше не бывало. Я и не знала, что смогу смотреть на жизнь, не замечая всего плохого в этом мире.

Депрессия в США - занимает место среди самых распространенных психических расстройств. Приблизительно 8-10% населения США сталкивались в своей жизни с этим недугом. Депрессии различаются по степени тяжести, продолжительности и частоте обострений, но наиболее типичными симптомами, характеризующими депрессивный синдром (отличающими его от обычных состояний плохого настроения или грусти) являются подавленное настроение, нарушения аппетита, потеря веса, расстройства сна, постоянное чувство усталости, уход в себя, мысли о самоубийстве, трудности с концентрацией внимания. Обычно депрессии подразделяют на эндогенные, симптомы которых продолжительны и связанны с наследственной предрасположенностью и экзогенные, симптомы которых возникают в ответ на определенные ситуации или события. Средний возраст, в котором начинается депрессия 30 лет, хотя в настоящее время депрессии проявляются во все более и более молодом возрасте. Далее, различна продолжительность депрессий, хотя чаще всего она длится шесть месяцев. Около 50% переживших сильный приступ депрессии, не имеют в дальнейшем рецидивов.

Приведенный ниже пример дает представление о депрессии средней тяжести.

Конни, 33-летняя домохозяйка, разведшаяся с мужем три месяца назад. У нее есть сын четырех лет, Роберт.

Конни развелась с мужем после пяти лет брака. На протяжении последних четырех лет между ними возникали яростные скандалы, в ходе которых муж ее бил, причем начались они с того момента, когда Конни забеременела. В последний раз, когда они повздорили из-за того, что Конни купила дорогой трехколесный велосипед для Роберта, ее муж зарядил ружье, и, целясь в голову сына, пригрозил убить его, если Конни откажется вернуть велосипед в магазин. Конни получила в суде формальное запрещение иметь Дональду какие-либо контакты с их сыном. Вместе с Робертом она переехала к своим родителям, где они живут и сейчас.

Конни единственный ребенок в семье, она закончила высшую школу и секретарские курсы. Шесть месяцев до брака и два года спустя она работала ответственным секретарем, пока не родился Роберт. Еще до брака у Конни была своя собственная квартира. Она была в очень теплых отношениях со своими родителями. Каждую неделю навещала их и беседовала с ними раза два в неделю. У Конни было много друзей, с которыми она также постоянно встречалась. До сих пор она поддерживает отношения с некоторыми из своих бывших однокурсников. В институте она была всеобщей любимицей, прекрасно училась. В офисе, где она работала секретарем, она отвечала за организацию вечеринок по поводу дней рождений сотрудников, а также за сбор денег на подарки для них.

В течение последнего года супружества Дональд становился все более раздражительным и критично настроенным по отношению к Конни. Он начал требовать, чтобы Конни перестала звонить своим друзьям и видеться с ними после работы, а также запретил принимать кого бы то ни было в их квартире. Конни убеждала мужа пройти курс психотерапии в семейной консультации, но после первых двух сеансов он отказался.

Несмотря на подозрительное отношение Дональда к ее поведению, она решила забеременеть. На седьмом месяце беременности у нее обнаружили тромбофлебит, и ей был предписан постельный режим. Дональд начал жаловаться, что в квартире недостаточно чисто, и что Конни неспособна сходить в магазин. Он никогда не помогал Конни по хозяйству. Он отказался пустить в дом тещу, чтобы она могла выполнять домашнюю работу. Однажды утром, когда он не смог найти чистую рубашку, он разгневался и стал кричать на Конни. Когда она предложила ему сходить за ними в прачечную, он стал бить ее кулаками. Она оставила его и переехала на неделю к своим родителям. Он выразил раскаяние, за то, что побил ее и пообещал возобновить курс психотерапии. По настоянию своих родителей Конни вернулась к мужу. Приступы гнева не повторялись до рождения Роберта. В это время Дональд начал употреблять кокаин каждые выходные и часто становился резким, когда был в плохом настроении.

Через три месяца после развода Конни почувствовала симптомы усиливающейся депрессии. Аппетит почти пропал, она похудела на девять фунтов. Она много плакала и часто просыпалась в пять утра и больше не могла заснуть. Даже после того как она покинула Дональда, он продолжал звонить ей в квартиру ее родителей и умолял вернутся. За неделю до того, как Конни попала в психиатрическую лечебницу, родители Конни отвели ее к своему врачу. Поскольку физическое состояние оказалось нормальным, он рекомендовал ей обратиться к психиатру.

При осмотре амбулаторным психиатром, Конни бледна и худа, одета в рваные джинсы и синий свитер. Ее прическа не модна, и она кажется старше своих лет. Она говорит медленно, описывая подавленное настроение и недостаток энергии. По ее словам, сын - единственная радость в ее жизни. Она может физически ухаживать за ним, но она чувствует себя виноватой, из-за того, что переполняющие ее негативные эмоции мешают ей играть с сыном. В настоящее время она не общается ни с кем, кроме него и родителей. Она чувствует себя ни на что не годной и обвиняет себя во всех проблемах неудавшейся семейной жизни, говоря, что если бы она была хорошей женой, то, может быть, Дональд перестал бы употреблять кокаин. Когда ее спрашивают, почему она оставалась с ним так долго, она объясняет, что ее родители не одобряют разводов и постоянно убеждали ее пытаться сохранить брак. Она также думает о том, как она будет жить дальше, пытаясь заботиться о сыне и одновременно работая полный рабочий день. Ей кажется, что она на это не способна. Хотя раньше для лечения депрессий применяли психостимулирующие вещества, их эффективность была ограниченна, особенно в отношении больных страдающих тяжелыми формами этого недуга. В настоящее время для лечения депрессии стимуляторы применяются редко. Вместо этого предписываются два основных класса антидепрессантов, имеющих другой механизм действия. В отличие от стимуляторов, антидепрессанты не вызывают эйфории. Первый класс - это циклические антидепрессанты. Исторически сложилось называть их трициклическими антидепрессантами из-за трехкольцевой химической структуры их ядер, однако современные антидепрессанты имеют различные химические структуры и определяются как гетероциклические антидепрессанты. Далее вы будете встречать термин циклические, которое будет относиться вообще к антидепрессантам, и трициклические, относящийся конкретно к этой группе антидепрессантов. Второй класс - это ингибиторы моноаминовой оксидазы (MAOI).

В Соединенных Штатах циклические антидепрессанты применяются в лечении депрессии чаще, чем MAOI; в Европе они употребляются примерно в равных пропорциях. Антидепрессанты представлены в таблице 8-2. Оба эти класса оказались доступными в конце 50-х. Как и в случае с другими психотропными средствами, их потенциальный антидепрессивный эффект был открыт случайно. Первоначально трициклические антидепрессанты создавались как нейролептики, а MAOI - для лечения туберкулеза. В обоих случаях антидепрессивный эффект был замечен исследователями. Например, было замечено, что некоторые больные туберкулезом становятся более энергичными после приема MAOI. Циклические антидепрессанты и MAOI являются основными средствами в процессе биологического лечения депрессии.

Основные нейролептики

Общее обозначение       Торговое название

Циклические антидепрессанты
Флуоксетин            Prozac
Имипрамин             Tofranil, Imavate, Antipress
Амитриптилин          Amitril, Elavil
Дезипрамин            Norpramine
Нотриптилин           Aventyl, Pamelor
Доксепин              Sinequan, Adapin
Протриптилин          Vivactil
Амоксапин             Asendin
Тримипрамин           Surmontil
Кломипрамин           Anafranil
Бупропион             Wellbutrin
Мапротилин            Ludiomil
Тразодон              Desyrel
Сертралин             Zoloft
Пароксетин            Paxil

MAOI
Транилципромин       Parnate
Изокарбоксазид       Marplan
Фенелзин             Nardil

Перед тем как более детально рассмотреть трициклические антидепрессанты и MAOI необходимо изложить лежащую в основе их применения биохимическую теорию депрессии. Полагают, что депрессия является результатом дефицита биогенных аминов, в особенности, катехоламинов и серотонина, которые действуют как медиаторы центральной нервной системы (см. гл.3). Согласно катехоламиновой теории, депрессия является результатом дефицита катехоламинов (в частности, норадреналина) в разнообразных участках нервных рецепторов мозга. Считается, что трициклические антидепрессанты блокируют обратное поглощение норадреналина из синапса. Таким образом, это вызывает увеличение концентрации норадренапина в синапсе, что и служит причиной предполагаемого дефицита этого химического медиатора в нервных рецепторах. Похоже, что этот процесс происходит в миндалевидных железах и ретикулярной части среднего мозга.

Катехоламиновая теория возникла главным образом на основе наблюдений воздействия нарколептического вещества резерпина, о котором речь шла выше, в историческом обзоре. Пациенты, принимавшие резерпин становились подавленными. Затем было обнаружено, что резерпин вызывает уменьшение концентрации норадреналина в мозге. Таким образом пришли к заключению, что это уменьшение и вызывает депрессию.

Серотониновая теория, другая центральная теория, объясняющая действие антидепрессантов, гласит, что депрессия является результатом дефицита серотонина в мозге. Люди, страдающие депрессией, имеют пониженный уровень серотонина. Так же как и в случае катехоламинов, циклические антидепрессанты предотвращают поглощение серотонина из синапса.

В то время как циклические антидепрессанты блокируют поглощение аминов, MAOI предотвращают разрушения нейромедиаторов. Фермент моноаминовая оксидаза участвует в метаболизме множества нейромедиаторов, включая норадреналин и серотонин. MAOI сдерживает этот разрушающий процесс и, как следствие, увеличивает содержание медиатора в нейроне. Таким образом, действия как циклических антидепрессантов, так и MAOI согласуются с гипотезой, что уменьшение катехоламиновой активности в мозге вызывает депрессию и что эти антидепрессанты (используя разные механизмы) обращают этот процесс вспять, поднимая уровень катехоламиновой активности.

То есть, и циклические антидепрессанты и MAOI увеличивают функциональную активность одного или более нейромедиаторов. Тем не менее наука еще весьма приблизительно представляет механизмы их действия. Одним из примеров, демонстрирующих недостаток знания, является то, что эффект действия антидепрессантов длится несколько часов, но для того, чтобы проявилось терапевтическое действие антидепрессантов требуются дни и недели. Поэтому эти теории следует рассматривать не как окончательные, а как экспериментальные.

Циклические антидепрессанты и MAOI всасываются в желудочнокишечном тракте. Крайне редко циклические антидепрессанты принимают в виде инъекций, а MAOI всегда принимают перорально. Относительно высокие концентрации наркотика начинают действовать преимущественно на мозг, а также на другие органы. После абсорбции антидепрессанты ведут себя подобно некоторым нейролептикам, в особенности, хлорпромазину. Лучше всего изучены абсорбция и распределение циклических антидепрессантов, чем MAOI, поскольку существуют трудности с выделением метаболитов MAOI. Метаболизм обеих групп веществ происходит преимущественно в печени, а большинство продуктов распада выделяется с мочой.

Несмотря на быструю абсорбцию антидепрессантов, есть один недостаток в их использовании (замеченный выше), который заключается в том, что их клиническое действие наблюдается только через две-три недели. К сожалению, нежелательные побочные эффекты проявляются как раз на протяжении этого периода, и поэтому многие пациенты прекращают принимать его. Самые распространенные побочные эффекты применения антидепрессантов - сонливость, разнообразные холинэргические эффекты, такие как проблемы со слюноотделением, запоры, трудности с выделением мочи, расплывчатое зрение, головокружение, тахикардия. Самые распространенные побочные эффекты, связанные с употреблением MAOI - сонливость, сухость во рту, головокружение, усталость. Кроме того, использование MAOI связано с двумя другими нежелательными эффектами. Первый - это временное понижение кровяного давления при перемене позы (например, вставание из сидячего положения), а второе - ослабление сексуальной функции. Мужчины могут переживать импотенцию, трудности с эякуляцией, а женщины могут жаловаться на задержку оргазма. Использование MAOI также требует некоторых ограничений в питании. Наиболее значимые среди них это воздержание от продуктов, содержащих тирамин, таких как большинство сыров, некоторые алкогольные напитки (к примеру, сухие красные вина). Взаимодействие MAOI и тирамина может вызвать гипертензию. В конце концов, главной опасностью употребления антидепрессантов является возможность летального исхода. Превышение дозировки циклических антидепрессантов может вызвать кому, задержку дыхания, многообразные кардиологические проблемы. Следовательно, выписывать их необходимо очень осторожно, т.к. ими легко можно воспользоваться для суицида. MAOI не вызывают интоксикации, поэтому превышение их дозировки встречается редко.

Терапевтический эффект антидепрессантов проявляется с задержкой. В частности, циклические антидепрессанты вызывают значительное смягчение депрессивных симптомов. MAOI также очень эффективны для поддерживающего лечения, особенно, если сравнивать их с безобидными лекарствами, которые даются только для успокоения больного, хотя по сравнению с циклическими антидепрессантами, их эффект не так впечатляющ. Если сравнивать MAOI с циклическими антидепрессантами, то первые менее эффективны. Это привело к тенденции использовать в лечении депрессий главным образом трициклические антидепрессанты, а MAOI использовать тогда, когда первые не оказывают желаемого эффекта.

В то время, как вышеупомянутые наркотики остаются главным средством в лечении депрессивных расстройств, остальные средства продолжают совершенствоваться. Примерами этого являются тразодон (торговое название Desirel), флуоксетин (торговое название Prozac), выпущенные в 80-х годах. Тразодон имеет избирательный серотонический эффект, но не имеет выраженного эффекта на обратное поглощение норадреналина. Флуоксетин является сильным ингибитором обратного поглащения серотонина. Два других это бупропион (торговое название Wellbutrin), открытый в 1989 году и кломипрамин (торговое название Anafranil), открытый в 1990 году. Действие бупропиона не объяснено до конца, потому что он не оказывает значительного влияния ни на норадреналин, ни на серотонин. Кломипрамин, десятилетиями использовавшийся в Европе, оказывает сильные серотонергические эффекты. Такие серотонергические эффекты также характерны для двух других антидепрессантов, открытых в 90-х годах: сертралина (торговое название Zoloft) и пароксетина (торговое название Paxil).